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黃山市城鎮基本醫療保險總額預算付費管理實施意見
日期:2013-12-24 08:50:44  瀏覽次數:873  視力保護色:
黃山市城鎮基本醫療保險總額預算付費管理實施意見
第一條 為深化城鎮基本醫療保險付費方式改革,切實保障參保人員醫療需求,積極引導定點醫療機構合理、有效利用醫療衛生資源,有效控制醫療費用不合理增長,防范醫療保險基金風險,確保醫療保障制度長期可持續運行,根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)、《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》(人社部發〔2012〕70號)等文件精神,結合我市實際,制定本實施意見。
第二條 實行基本醫療保險付費總額控制。按照保障基本、科學合理、公開透明、激勵約束、強化管理的原則,對城鎮基本醫療保險定點醫療機構實行總額控制下的以總額預算付費管理為主的復合型付費方式。
第三條 本實施意見適用于全市范圍內二級(含)以上城鎮基本醫療保險定點醫療機構所發生的應由城鎮基本醫療保險統籌基金支付的住院醫療費用。
第四條 市及區縣醫保經辦機構具體負責總額預算付費管理工作的實施,定點醫療機構代表參加基金支付預算額度的協商分配,相關工作程序按照人社部辦公廳《關于印發基本醫療保險付費總額控制經辦規程的通知》(人社廳發〔2012〕113號)執行。
第五條  市及區縣醫保經辦機構要會同同級財政部門按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則,以當地基本醫療保險年度統籌基金收支預算為基礎,綜合考慮扣除統籌區域外就醫等其他各類支出風險因素,分別確定基本醫療保險住院統籌基金支付年度總額控制目標,并與定點醫療機構簽訂服務協議。
第六條 總額預算付費管理實行預決算制度。醫保經辦機構會同財政部門在年初確定的基本醫療保險住院統籌基金支付年度總額控制目標基礎上,預留5%調劑(用于年中調整和年終清算資金)后,細化分解各定點醫療機構的預算總額控制指標。
第七條  各定點醫療機構的預算總額控制指標由一般費用預算總額和特殊費用預算總額構成。
即:年度預算總額指標=一般費用預算總額+特殊費用預算總額;
一般費用預算總額=上年度一般費用決算額×調整系數;
特殊費用預算總額原則上按上年度特殊費用決算額確定。
第八條 特殊費用是指參保人員因各種惡性腫瘤(包括白血病)進行放化療、慢性腎功能衰竭進行血液透析或腹膜透析、器官移植后進行抗排異治療、重癥腦卒中、急性壞死性重癥胰腺炎、重癥肝硬化伴腹水、住ICU重癥監護等重大疾病,以及使用各種內置特殊醫用材料單次住院醫療費用超過該定點醫療機構一般住院次均醫療費用300%以上的住院醫療費用。
一般費用是指參保人員在該定點醫療機構發生的,除特殊費用以外納入總額預算付費管理范圍的其它住院醫療費用。
第九條  調整系數的確定應綜合考慮定點醫療機構級別、服務范圍、服務特色、住院人次、次均醫療費用、人次人頭比等因素,參考本市或本省同級同類醫療機構上年度相關指標增減幅度,并結合醫療保險基金的實際運行情況以及經濟社會發展水平等因素確定。
第十條  首次實行總額控制的定點醫療機構,可以根據該定點醫療機構近三年的醫療費用水平,或參照同級同類定點醫療機構的平均醫療費用水平確定總額控制指標。
第十一條  定點醫療機構在結算年度內被暫停、終止服務協議的,以及有其他應調整預算額度情形的,應對該定點醫療機構的預算額度酌情予以調整。
第十二條  醫保經辦機構將各定點醫療機構年度預算總額控制指標,扣除10%的預留質量保證金后,按月平均分配,確定月度各定點醫療機構的結算指標。醫保經辦機構可在年初預撥給定點醫療機構一個月結算指標的周轉金。
第十三條  醫保經辦機構對定點醫療機構月度申報的醫療費用,在月度結算指標之內的,剔除違規醫療費用后,按實結算;超出月度結算指標的,超出部分暫緩支付,到年終時再予清算。
第十四條 醫保經辦機構對定點醫療機構申請結算的醫療費用進行抽樣或全面審核。
抽樣審核剔除的違規及不合理醫療費用按以下公式計算:
違規及不合理醫療費用=抽樣部分剔除數/抽樣醫療費用總數×申請結算醫療費用總數。
第十五條 醫保經辦機構會同財政部門與定點醫療機構進行年度決算。年度決算總額包括剔除違規及不合理費用后的一般費用決算額和特殊費用決算額。
1.一般費用決算額實行彈性結算。
(1)一般費用實際發生額未超出一般費用預算總額的,剔除違規及不合理費用后,先按照基本醫療保險基金支付規定結算,再按以下規定,采用分段累計的方法結算:
費用發生在一般費用預算總額80%-100%(含)之間的,差額部分按60%的比例增加決算額;
費用發生在一般費用預算總額60%-80%(含)之間的,差額部分按40%的比例增加決算額;
費用發生低于一般費用預算總額60%(含)的,差額部分不計算決算額。
(2)一般費用實際發生額超出一般費用預算總額的,剔除違規及不合理費用后,在一般費用預算總額內的醫療費用按照基本醫療保險基金支付規定結算,超過預算總額部分采用分段累計的方法計算:
超過一般費用預算總額的10%以下(含)的,超過部分按40%的比例增加決算額;
超過一般費用預算總額的10%-20%(含)之間的,超過部分按20%的比例增加決算額;
超過一般費用預算總額20%以上的,超過部分不計算決算額。
2.除另有規定外,特殊費用原則上按項目付費方式進行決算。
第十六條 次年一季度內完成年度考核,并根據年度考核結果,醫保經辦機構會同財政部門及時與定點醫療機構進行年度清算,返還或扣減10%預留質量保證金。清算金額按以下公式計算:
定點醫療機構清算額=年度決算總額-10%預留質量保證金扣減金額-月度已撥付基金金額
第十七條  因大規模暴發性傳染病或受大規模自然災害影響造成的醫療費用,按照上級有關規定實行單獨結算。
第十八條  各級醫保經辦機構要根據總額預算管理規定和與定點醫療機構簽訂的服務協議實行日常監測,按月或按季開展督查,并通報定點醫院預算運行和管理情況。年度終了,各級人社、財政部門要組織開展對定點醫療機構總額預算執行情況進行全面評估考核。
第十九條 各定點醫療機構要嚴格執行醫療保險政策規定,做到因病施治,合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。不得分解住院,不得以任何理由推諉、拒收符合入院標準的參保病人,不得降低醫療服務質量,不得將住院期間的診療項目、藥品費用轉移至門診或藥店發生,并確保醫保信息系統數據的及時完整上傳。
第二十條 二級以下定點醫療機構住院醫療費用暫維持原結算方式不變。
第二十一條 本實施意見由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。
第二十二條  本實施意見自2014年1月1日起實施。
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